Formulir Pendaftaran

PKBM BINA HARAPAN BANGSA

No. Pendaftaran: 260912004 • No. Induk: 26093

Otomatis • Tanggal: 12-09-2026

Nama Lengkap (Sesuai Dokumen)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

NISN (Opsional)

No. KK Opsional

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Ibu

Nama Ayah

No. HP Siswa

No. HP Wali / Istri / Suami

Agama

Kewarganegaraan

Alamat

Desa/Kelurahan

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Program

Asal Sekolah Isi nama sekolah/lembaga terakhir sebelum mendaftar ke PKBM.

Daftar Melalui / Nama yang Mengarahkan Pilih nama orang yang membawa/mengarahkan pendaftaran. Jika mendaftar sendiri, pilih Daftar Sendiri.

Identitas yang Dipegang Saat Selfie

KTP

Pilih KTP atau KK terlebih dahulu.

Foto Selfie Memegang Identitas

Pilih KTP atau KK, lalu tekan Buka Kamera Selfie.

Wajah dan identitas harus terlihat jelas.

Foto belum diambil.

Kartu Keluarga (KK)

KTP Opsional

Ijazah Terakhir

Silakan tanda tangan pada kotak di bawah menggunakan jari atau mouse.

Tanda tangan wajib diisi.

← ke Website

Batal