Formulir Pendaftaran Mutasi

PKBM BINA HARAPAN BANGSA

No. Pendaftaran: P-260912001 Otomatis • Tanggal: 12-09-2026

Nama Lengkap (Sesuai Dokumen)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

NISN (Opsional)

No. KK Opsional

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Ibu

Nama Ayah

No. HP Siswa

No. HP Wali / Istri / Suami

Agama

Kewarganegaraan

Alamat

Desa/Kelurahan

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Program

Asal Sekolah Isi nama sekolah/lembaga asal sebelum mutasi ke PKBM.

Daftar Melalui / Nama yang Mengarahkan Isi nama orang yang mengarahkan pendaftaran. Jika mendaftar sendiri, tulis: Daftar Sendiri.

Foto Selfie dengan Identitas

Identitas yang Dipegang Saat Selfie

KTP

Pilih KTP atau KK terlebih dahulu.

Foto Selfie Memegang Identitas

Pilih KTP atau KK, lalu tekan Buka Kamera Selfie.

Wajah dan identitas harus terlihat jelas.

Foto belum diambil.

Berkas Pendaftaran

Kartu Keluarga (KK)

KTP Opsional

Ijazah Terakhir

Berkas Khusus Mutasi

Wajib

Lengkapi surat mutasi dari lembaga asal dan foto rapor Semester 1 sampai Semester 5. Pastikan tulisan pada dokumen terlihat jelas.

Surat Mutasi dari Lembaga Asal Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Rapor Semester 1 Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Rapor Semester 2 Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Rapor Semester 3 Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Rapor Semester 4 Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Rapor Semester 5 Foto JPG/PNG, maksimal 5MB.

Tanda Tangan Siswa

Silakan tanda tangan pada kotak di bawah menggunakan jari atau mouse.

Tanda tangan wajib diisi.

← ke Website

Batal